Prona (conceito, avaliação, técnica e supinação)

A prona consiste no posicionamento em decúbito ventral, com o objetivo de distribuir mais uniformemente o estresse e a tensão pulmonar. Seus efeitos envolvem:

• melhora da ventilação/perfusão (V/Q) e mecânica pulmonar;
• redução do tempo de ventilação mecânica;
• diminuição da taxa de mortalidade

Em pacientes graves, como os diagnosticados com COVID-19, que cursam com hipoxemia grave (PaO2/FiO2 < 150 mmHg) recomenda-se a posição prona precoce (nas primeiras 24 a 48h de ventilação mecânica).

O tempo em prona deve ser no mínimo 16 horas, podendo se estender até 20 horas. Porém, após 1h em prona deve-se colher um exame de gasometria arterial para avaliar se o paciente responde ou não ao posicionamento. Essa avaliação é feita da seguinte forma:

• pacientes respondedores: se houver aumento de 20 mmHg na relação PaO2/FiO2 pré prona, deve-se manter em prona;
• pacientes não respondedores: quando não há melhora significativa nos parâmetros gasométricos, retornar para posição supina e reavaliar após 6 horas.

TÉCNICA

1. Pausar dieta pelo menos 30 minutos antes;
2. Realizar aspiração;
3. Pré-oxigenar com FiO2 a 100% pelo menos 10 minutos antes;
4. Verificar e anotar número do tubo orotraqueal (TOT), rima labial e cuff;
5. Colocar um lençol esticado e aberto embaixo do paciente (de preferência lençóis de tecido mais grosso ou usar 2 lençóis para evitar que rasgue);
6. Fixar todos os dispositivos ao corpo do paciente (drenos, sondas, monitorização pressórica e cardíaca);
7. Proteger os olhos, mamilos e áreas de proeminências ósseas (pode ser usado gaze com fita ou placas de hidrocolóide);
8. Posicionar os coxins do tórax e do quadril;
9. Colocar um lençol aberto e esticado por cima dos coxins, cobrindo todo o paciente (de preferência lençóis de tecido mais grosso ou usar 2 lençóis para evitar que rasgue);
10. Deixar a cama a 0°;
11. Posicionar a equipe para o giro: médico na cabeceira segurando a cabeça e o TOT e comandando todo o giro, enfermagem e fisioterapia posicionada ao lado do paciente (de preferência 3 ou 4 profissionais de cada lado);
12. Realizar a técnica do envelope: consiste em enrolar o lençol de cima com o lençol que está sob o paciente;
13. Realizar o giro em 3 momentos: 1 - deslocar o paciente para o lado contrário ao do ventilador mecânico, 2 - posicionar o paciente em 90º em relação a cama, 3 - trocar as mãos (quem está segurando o rolo do envelope na parte superior troca com quem segura embaixo, uma mão por vez) e posicionar em decúbito ventral;
14. Colocar o coxim da cabeça, checar a posição do TOT e cuff, aspirar se necessário;
15. Elevar a cabeceira 30º e posicionar a cama em tredelemburg invertido.

Observação: além da equipe que realiza a técnica, é necessário que uma pessoa (geralmente enfermeiro (a)) fique responsável pela verificação de todo o procedimento por meio de um checklist. Durante todo o procedimento o carrinho de parada deve estar posicionado próximo ao leito.

Fonte: https://www.researchgate.net/figure/Photograph-of-reverse-Trendelenburg-prone-positioning-Maximal-reverse-Trendelenburg_fig1_51684149

POSICIONAMENTO:

Para colocar o paciente em prona, toda a equipe é mobilizada. A enfermagem realiza a fixação de todos os dispositivos ligados ao paciente por meio de um checklist. O fisioterapeuta confecciona e adapta os coxins, além da checagem do cuff e dos parâmetros ventilatórios. Os coxins devem ser posicionados na região do tórax, pelve e cabeça, de forma a possibilitar a movimentação livre do abdome durante a respiração. As áreas de proeminências ósseas (como joelhos, espinhas ilíacas), mamilos, mento e olhos devem ser protegidos para prevenir lesões por pressão. 

Durante a prona, deve-se trocar a "posição do nadador" (cabeça virada para o mesmo lado da mão como na imagem abaixo) a cada 2h.

Fonte: Scielo - Checklist da prona segura (https://www.scielo.br/j/rbti/a/MMqL3GT45ydGVYJXKtgVLkb/?lang=pt)

SUPINAÇÃO

Para retornar o paciente em decúbito dorsal (supino) deve-se realizar o mesmo procedimento de avaliação, checagem, fixação dos dispositivos e técnica do envelope. No momento do giro, levar o paciente para o mesmo lado do ventilador, depois alinhar a 90º, fazer a troca de mãos e, por fim, posicionar em supino. Em seguida, retirar os coxins, fixar os dispositivos e a monitorização de sinais vitais de forma habitual, checar posição do TOT, cuff e realizar aspiração se necessário. 

Em suma, o que difere a técnica de supinação em relação a pronação, é a movimentação inicial do paciente que deve ser feita par o mesmo lado do ventilador e depois completar o giro. 

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