OXIGENOTERAPIA

    A ventilação pulmonar consiste na entrada e saída de ar dos pulmões, já a respiração ocorre nas mitocôndrias que são responsáveis pela produção e armazenamento de ATP (adenosina trifosfato) que é a geradora de energia do corpo. A partir da ventilação pulmonar, o oxigênio (O2) é captado da atmosfera e transportado pelo sangue até chegar nas mitocôndrias. Daí em diante o processo é chamado respiração celular. Porém, em situações específicas pode ocorrer a diminuição de oxigênio no organismo, denominada hipoxemia. Nesse caso, há a necessidade de suplementação de oxigênio além da concentração disponível na atmosfera. 

    A hipoxemia pode ser causada por:

• hipoventilação;

• shunt;

• alteração na difusão do oxigênio;

• alteração na ventilação/perfusão;

• alteração no transporte de oxigênio pela hemoglobina. 

    Assim, nem todos os casos de hipoxemia são gerados por problemas nos pulmões.

O principal mecanismo para avaliar a hipoxemia é a oximetria de pulso que mensura a saturação periférica de oxigênio. Entretanto, a gasometria arterial pode dar valores mais precisos da pressão de oxigênio no sangue.

A partir da detecção da hipoxemia e descoberta sua etiologia, o tratamento é iniciado. Na grande maioria dos casos é necessário suporte de oxigênio de forma invasiva (intubação orotraqueal, por exemplo) e não invasiva (como máscaras e cateteres). Para iniciar a oxigenoterapia outros pontos devem ser considerados:

• sintomas de hipoxemia crônica e aguda;

• carga de trabalho cardiopulmonar;

• presença de comorbidades que requerem cautela na administração suplementar de oxigênio (exemplo: esclerose lateral amiotrófica - ELA e doença pulmonar obstrutiva crônica - DPOC).

A partir do estabelecimento da hipoxemia e os objetivos do tratamento do indivíduo, a oxigenoterapia é iniciada. Durante o tratamento deve-se realizar a monitorização tanto da saturação de O2 quanto da pressão de oxigênio no sangue pela gasometria arterial. 

Para a administração de forma invasiva por meio da ventilação mecânica é ajustada a fração inspirada de oxigênio (FiO2) que varia de 21% (concentração mínima que corresponde a quantidade de O2 presente na atmosfera) até 100%. 

Já na forma não invasiva a mensuração é feita pela unidade litros por minuto (l/min), divide-se em sistema de baixo fluxo e alto fluxo.

O sistema de baixo fluxo é realizado por meio das seguintes interfaces:

• cateter nasal (1 a 5 l/min): forma mais básica, onde se insere uma cânula nasal nas narinas com 1 cm de profundidade.. É utilizada em pacientes que necessitam de baixa suplementação de O2;

  

• máscara facial (5 a 10 l/min): permite uma maior oferta de O2. Cobre o nariz e a boca e não possui reservatório para armazenamento de O2. Ofertar menos que 5l/min pode causar reinalação de CO2;

  

• máscara com reservatório (10 a 15 l/min): possui uma bolsa que armazena 1 litro de O2, possibilitando maior oferta do gás. Existem dois tipos:

• máscara com reinalação parcial: onde o fluxo pode ser um pouco mais baixo, porém é necessário que durante a inspiração apenas ⅓ do reservatório de O2 seja utilizado para prevenir acúmulo excessivo de CO2 no sistema;

• máscara não reinalante: há uma válvula unidirecional na máscara que impede a reinalação do CO2 expirado. O fluxo ofertado deve ser suficiente para que a bolsa não seja esvaziada durante a inspiração.

• máscara de venturi (6 a 15 l/min): possui válvulas de cores diferentes acopladas na máscara que varia de acordo com a quantidade de O2 ofertada. É a interface de baixo fluxo mais fidedigna na porcentagem de oxigênio ofertada.

Já o sistema de alto fluxo é capaz de se igualar ou ultrapassar o fluxo inspiratório do paciente, sendo no mínimo 60 l/min. A principal interface é o cateter nasal de alto fluxo, onde é inserida na narina do paciente uma cânula (deve ocupar até 50% da área transversal da narina para não obstruir a passagem de ar) que oferta fluxo inspiratório, FiO2 e temperatura pré-determinados.

Devido ao fluxo aumentado de ar, o sistema deve possuir uma umidificação constante com água destilada, e a temperatura deve ser em torno de 37ºC para prevenir lesão na mucosa nasal. Apesar de ser uma modalidade muito utilizada em pediatria, o cateter nasal de alto fluxo foi muito empregada em pacientes com hipoxemia devido a COVID-19, obtendo efeitos satisfatórios na correção da hipoxemia e na diminuição do trabalho respiratório evitando, em alguns casos, até a intubação orotraqueal.

OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA

É uma modalidade terapêutica na qual o paciente é inserido numa cabine pressurizada acima da pressão atmosférica (entre 2 a 4 atm) com oferta de oxigênio a 100%. Na maioria dos casos é utilizada como forma de restauração tecidual de feridas traumáticas ou neoplásicas. 

EFEITOS COLATERAIS DO USO DE OXIGENOTERAPIA

ESTRESSE OXIDATIVO

Quando altos níveis de oxigênio suplementar são administrados, todos os órgãos do corpo sofrem, porém o pulmão é o mais afetado. O O2 utilizado acima do necessário por longos períodos causa lesões pulmonares por causa do estresse oxidativo, definido como o excesso de radicais livres no organismo. Eles são capazes de reagir com outras moléculas e retirar elétrons, modificando suas estruturas e prejudicando sua função no corpo. 

Pode ocorrer também recrutamento e ativação de células de defesa, como neutrófilos e macrófagos alveolares, com consequente formação de membrana hialina, edema, hiperplasia e proliferação de células epiteliais tipo II, destruição das células epiteliais tipo I, fibrose intersticial e remodelamento vascular pulmonar. 

ATELECTASIA DE ABSORÇÃO

Altas concentrações de oxigênio reduzem a quantidade de nitrogênio tanto nos pulmões quanto no organismo, podendo causar colapso pulmonar, pois o O2 se difunde mais rapidamente para o sangue e o alvéolo perde sua fonte de estabilização. Assim, a pressão do gás dentro do alvéolo cai tanto que gera atelectasia.